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医療機関検索リストへのご登録について（医療機関限定）

パッチテストを実施されている医療機関様の中で、医療機関検索リストへのご登録を希望される方は、下記の確認連絡事項をご了解いただいた上で、Clinic-map運営事務局宛てに「医療機関検索リスト登録申込書(PDF)」をFAXいただくか、下記必要項目にご記入のうえ、「E-mail」を送信してください。

【確認連絡事項】

  1. 診療科目は、パッチテストを行っている診療科目をご記載ください。
  2. ご回答いただきました個人情報につきましては、当サイト運営のための事務連絡に利用させていただきます。
  3. 事務局よりお申込み内容の確認の連絡をさせていただく場合がございます。
  4. 掲載後、内容の変更や掲載削除をご希望の場合は、hospital@clinic-map.com宛にご連絡ください。

FAXの場合

登録申込書(PDF)をダウンロードいただき、必要事項にご記入の上FAXしてください。
FAX : 0427(03)7314　Clinic-map運営事務局宛 (株式会社プロウェーブ内)

PDF 登録申込書（PDF）をダウンロード

E-mailの場合

E-mailに必要事項をご記入のうえ、送信してください。
メール送信先：hospital@clinic-map.com　Clinic-map運営事務局宛 (株式会社プロウェーブ内)

【必要事項】※は、必須項目となります
メール件名　: 「Clinic-map.com」医療機関検索リスト登録申込
メール本文　:
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3.　氏名
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